prof.stefanovic@mts.rs, mob: +381 65 8800 441
Reumatologija

Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis

Šta je reumatoidni artritis?

Reumatoidni artritis je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje pre svega zahvata zglobove ali ne retko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu  tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Zapaljenje počinje u  sinovijalnoj membrani –  opni koja oblaže unutrašnjost zgloba i koja obezebeđuje stvaranje zglobne tečnosti i ishranu zglobne hrskavice. Kao posledica dolazi do stvaranja panusa – umnoženog tkiva zapaljene sinovijske membrane koje ima zloćudne osobine. Naime panus tokom bolesti „razjeda“ zglobnu hrskavicu, zglobne okrajke kostiju,  ali i sve ostale strukture zgloba. Najznačajniji simptomi i znaci bolesti su bol, dugotrajna jutarnja ukočenost i deformacije zglobova.

Koliko se često reumatoidni artritis javlja?

To je široko rasprostranjena bolest, a prisutna je u skoro svakog stotog stanovnika na zemaljskoj kugli. Češće se javlja u žena a naročito u periodu između četvrte i šeste decenije života.

Koji su uzroci nastanka ove bolesti?

Uzrok bolesti je još uvek nepoznat. Pretpostavlja se da kod genetski predisponirane jedinke pod uticajem faktora spoljne sredine  bakterija ili virusa dolazi do pojave bolesti. Medjutim direktnih dokaza za ovu tvrdnju još uvek nemamo.

Kada govorimo o ulozi naslednog faktora treba istaći sklonost oboljevanju osoba sa specifičnim genskim obeležjima kao što je šifra HLA DR 4 (određeno mesto na mapi gena). Naučna otkrića na ovom polju su se  umnožavala pa je logično  nastala i  atraktivna ideja o mogućoj genskoj terapiji ove bolesti. Takođe,  utvrđeno je i da ukoliko je bolest prisutna u jednog blizanca postoji 30% verovatnoće da će se kroz koju godinu ispoljiti i u drugog. Osim toga,  značajna uloga u progresiji  bolesti se pripisuje i stresnim situacijama i  lošim navikama kao što je pušenje. Kada smo pomenuli važnost hormonalnih faktora odnosno češće oboljevanje žena, postoji i povecan rizik za ispoljavanje ovog oboljenja u prva tri meseca posle porođaja.

Kako nastaje zapaljenje zglobova?

Pretpostavlja se da u zglobu odnosno u sinovijalnoj membrani dolazi do reakcije između stranog agensa – antigena/deo neke bakterije ili virusa/ i najznačajnijih ćelija imunološkog sistema jedinke T i B limfocita. U sadejstvu sa drugim imunološki aktivnim ćelijama /makrofagi i fibroblasti/ dolazi do stvaranja supstancija koje omogućuju njihovu dalju komunikaciju a istovremeno i započinju proces zapaljenja. One se nazivaju citokini a među njima su najznačajniji TNF alfa i interleukin 1*. Oni i brojni drugi faktori podstiču zapaljenje, širenje i stvaranje novih krvnih sudova, otok tkiva, lokalno nagomilavanju ćelija, što sve zajedno, kao krajnji ishod ima stvaranje tzv. granulacionog tkiva – panusa i trajno oštećenje zgloba. Sa boljim poznavanjem mehanizama oštećenja tkiva u reumatoidnom artritisu  počela su i ispitivanja  tzv. bioloških lekova, kojima bi se moglo delovati na najvažnije ćelije i procese zapaljenja u terapijske svrhe.

Šta je odlika početka bolesti?

Tipično, reumatoidni artritis počinje podmuklo, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mesecima. Najčešće prve tegobe koju osete oboleli su jutarnja ukočenost jednog ili više zglobova, praćeni bolom prilikom pokreta. Broj zahvaćenih zglobova je  različit, ali je obično veći od pet. U početku broj zahvaćenih zglobova može biti i manji, ali se kasnije umnožava.

Koji su zglobovi najčešće zahvaćeni?

Kao po pravilu  mali zglobovi šaka i stopala. Nešto ređe laktovi, kolena i skočni zglobovi, a još ređe ramena i kukovi. Veoma je bitno da je zahvatanje zglobova simetrično.

Jutarnja ukočenost, koja traje duže od 1h, predstavlja možda i najznačajniju odliku bolesti koja reumatoidni artritis razlikuje od drugih zapaljenskih reumatskih bolesti. Mogu biti prisutni i opšti simptomi zapaljenske bolesti: gubitak apetita, telesno propadanje i povišena telesna temperatura.

Kako prepoznati bolest?

Ako osećate bolove prvenstveno u malim zglobovima šaka i stopala i jutarnju ukočenost dužu od jednog sata već nekoliko nedelja i pored primene antireumatika kao što je ibuprofen ili diklofenak obavezno potražite pomoć vašeg lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nakon što ste mu objasnili tegobe, on će pri pregledu posebnu pažnju obratiti na znake zapaljenja zglobova – artritisa. Od pet klasičnih znakova zapaljenja najčešće se registruju otok zgloba i poremećaj funkcije što je uz prisutan bol sasvim dovoljno za dijagnozu artritisa. Naročito značajan podatak je postojanje artritisa na simetričnim zglobovima: sitnim zglobovima šaka, ručja, lakatnim zglobovima, kolenima, člancima. U uznapredovaloj bolesti mogu se videti deformacije zglobova i ograničenje pokreta. Posebno značajan znak za ranu dijagnozu bolesti je bol u malim zglobovima prstiju šake pri rukovanju ili znak stezanja. Treba napomenuti da definitivnu dijagnozu bolesti treba da postavi reumatolog koji potom i započinje terapiju.

Šta podrazumevamo pod vanzglobnim manifestacijama bolesti?

Iako su zglobovi uvek u fokusu pregleda, treba reći da brojni drugi organski sistemi takođe mogu biti zahvaćeni. Ove manifestacije javljaju se uglavnom kod seropozitivnih (bolesnika sa reumatodnim faktorom), češće u muškaraca.

Najčešće vanzglobne manifestacije su sledeće:

  • Reumatoidni čvorići, kao najkarakterističnija manifestacija javlja se u oko 20-30% obolelih. Najčešće se javljaju na ekstenzornim stranama ruku i laktova.
  • Oštećenje srca i pluća – moguća je zahvaćenost plućne maramice, fibroza pluća, a simptomi mogu oponašati razne druge plućne bolesti.
  • Očne manifestacije, zahvaćena je rožnjača i konjuktiva oka – keratokonjuktivitis, bolesnik može imati osećaj suvoće očiju, uz bol i crvenilo zahvaćenog oka.

Od brojnih drugih navodimo i moguće neurološke tegobe, uvećanje slezine uz smanjenje broja leukocita (Felty-jev sindrom), što može biti praćeno brojnim infektivnim komplikacijama.

Oko 10-20 % bolesnika razvije tzv. sekundarni Sjogrenov sindrom, češće kod osoba ženskog pola, koji karakteriše hronično zapaljenje pljuvačnih i suznih žlezda sa posledićnim smanjenjem lučenjea pljuvačke i suza. Česta je i  suvoća i iritacija gotovo svih sluzokoža.

Šta se vidi na radiografijama kostiju i zglobova?

  • Smanjenje koštane gustine zglobnih okrajaka kostiju, tzv. jukstaartikularna  osteoporoza, kao najraniji znak
  • Otok okolozglobnog mekog tkiva
  • Pojava koštanih cista i uzura (defekata kostiju)
  • Potpuno srašćivanje zglobnih površina – afunkcija zgloba (ankiloza)

Šta je reumatoidni faktor?

To je antitelo prema sopstvenim antitelima iz klase imunoglobulina M. Predstavlja obeležje bolesti jer je pozitivan u oko 70% bolesnika. Danas se u kliničkoj praksi odredjuje još jedno antitela prema tzv. cikličnom citrulisanom peptide (CCP-RA) koje je prisutno u krvi u više od 90% osto obolelih.

Kakva je prognoza i tok bolesti?

Tok RA često nije lako predvideti. Na osnovu praćenja kliničkih, laboratorijskih i radioloških karakteristika bolesti zapaženo je sledeće:

– određeni stepen invaliditeta, unutar 10 godina od početka bolesti, prisutan je u oko dve trećine obolelih.

– prosečna dužina života je kod obolelih muškaraca kraća za oko 7 godina u odnosu na zdrave, dok je kod žena  očekivano skraćenje dužine života 3 godine.

– u velikim studijama, koje su obuhvatile više od 5000 obolelih u četiri centra, pokazano je da je mortalitet ovih bolesnika gotovo dva puta veći od populacije zdravih osoba a najčešći uzroci smrti su manifestacije rane ateroskleroze (šlog i infarkt srca).

– naročito su ugroženi bolesnici sa izraženijim znacima bolesti, vanzglobnim manifestacijama, manjim funkcionalnim kapacitetom, nižim socioekonomskim statusom i lošijom edukacijom.

Jednom reči može se zaključiti da reumatoidni artritis dovodi do invalidnosti i skraćuje život obolelih.

Kakve su mogućnosti za izlečenje reumatoidnog artritisa?

Danas nažalost još uvek nikakve. S obzirom da još uvek ne znamo uzrok bolesti ne postoji ni terapija koja bi ovaj uzrok otklonila.Međutim mnogo više napretka je postignuto na polju poznavanja razvoja bolesti pa nije ni čudo što nam iz tih saznanja potiču i najveća dostignuća u terapiji reumatoidnog artritisa danas.Cilj lekara reumatologa je da bolesnicima omogući što komforniji život, uz maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena deformiteta zglobova, odnosno sprečavanje ili smanjenje stepena invaliditeta  i naravno pun životni vek.

Koje su odlike terapije ove bolesti

U osnovi terapija se može podeliti na nefarmakološku  koja obuhvata program dozirane fizičke aktivnosti, dijetu, redukciju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i farmakološku koja je bazirana na upotrebi lekova.  Postoje tri različite grupe lekova koji se uobičajeno koriste u terapiji reumatoidnog artritisa najčešće istovremeno zbog međusobnog potenciranja korisnih efekata. Tu je grupa dobro poznatih nesteroidnih antinflamatornih lekova, zatim glukokortikoidi, kao i posebna grupa lekova koji su u stanju da promene tok same bolesti normalno na bolje.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Najstariji lek iz ove grupe je svakako  Aspirin, koji je ekonomičan i efikasan, ali i poznat po neželjenim efektima, pre svega na sluzokožu želuca. Iz tih razloga razvijene su nove klase ovih lekova, koji ne remete sintezu faktora zaštite sluznice želuca (prostaglandina), a i dalje imaju analgetske i antiinflamatorne efekte. Doza se individualno određuje, veća je ukoliko je i aktivnost bolesti izraženija, ali treba voditi  računa i o neželjenim efektima..

Glukokortikoidi

Ovi lekovi takođe deluju antizapaljenski, ali u stanju su i da utiču na tok bolesti. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injekcije u sam oboleli zglob. Zbog svog brzog dejstva, kao i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao tzv. terapija premoštavanja, dok drugi lekovi ne počnu da deluju, ali i kao kontinuirana terapija kod obolelih koji nemaju dobru kontrolu bolesti. I ovi lekovi ubrzo po uzimanju dovode do umanjenja subjektivnih tegoba. Međutim posebno treba naglasiti brojne neželjene efekte tokom hronične primene i malih doza kao odraz jatrogenog hiperkorticizma (uvećanje telesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog tkiva u predelu vrata i lica, kao i trupa, ali ne i na ekstremitetima, smanjenje koštane gustine – osteoporoza, povećanje vrednosti krvnog pritiska). Stoga se zaista može reći da su glukokortikoidi u reumatoidnom artritisu „dobre sluge ali zli gospodari“.

Da li se zaista može uticati na tok reumatoidnog artritisa?

Može. Lekovi koji mogu da menjaju tok bolesti imaju ogroman značaj  jer osim što ublažavaju simptome, mogu i značajno promeniti tok same bolesti, odnosno usporiti progresiju zglobnih promena. Pošto je sasvim jasno da zglobne promene  nastaju već rano u početku bolesti, danas insistiramo na ranoj i agresivnijoj terapiji lekovima iz ove grupe u koje spadaju:

  • metotreksat
  • hlorokvin
  • sulfasalazin
  • leflunomid
  • soli zlata
  • imunosupresivni agensi – azatioprin, ciklofosfamid, ciklosporin A

Koji se od pomenutih lekova najčešće danas upotrebljava?

Svakako metotreksat. Ubraja se u tzv. lekove prve linije u lečenju RA, obzirom na relativno brz početak dejstva (4-6 nedelja), jednostavnu primenu (10-25mg jednom nedeljno uz 1 tbl Folne kiseline sutradan), relativnu pristupačnost i dobre rezultate lečenja. Ograničenja se odnose na bolesnike sa oštećenjem jetre, poremećajem funkcije bubrega, smanjenim brojem uobličenih elemenata krvi (obzirom na potencijalno toksične efekte na koštanu srž). Ozbiljni neželjeni efekti su retki, a pominju se plućna fibroza, oštećenje jetre, već pomuniti efekti na koštanu srž. Neophodna je tokom terapije kontrola krvne slike i enzima jetre u početku dvonedeljno a kasnije na 6 do 8 nedelja. U slučaju porasta vrednosti enzima jetre AST i ALT na vrednosti više od trostrukih normalni treba obustaviti lek. Metotreksat danas možemo primeniti i u kombinaciji sa hlorokvinom, sulfasalazinom i leflunomidom.

Šta se podrazumeva pod pojmom biološke terapije reumatoidnog artritisa?

Posebno treba napomenuti grupu bioloških lekova, koji su nastali razumevanjem  procesa koji se dešavaju u samoj bolesti i koji imaju za cilj, da modifikuju dejstvo pojedinih biloških produkata (citokina), koji se oslobađaju tokom promenjenog imunološkog odgovora. Do sada je već sintetisan veći broj ovakvih lekova kao npr. inhibitori  TNF-alfa ( etanercept, infliximab, ili adalimumab) i interleukina 6 (tocilizumab) i monoklonsko antitelo usmereno ka B limfocitima – rituksimab i T limfocitima – abatacept. Postoje ozbiljna klinička ispitivanja koja su dokazala kliničko i radiografsko usporenje progresije bolesti kod ovako lečenih bolesnika. Neželjeni efekti bili su retki, a najčešći problemi su se odnosili na burne lokalne reakcije na mestu aplikacije leka, prilikom potkožne primene i reakcije u toku infuzije. Smatra se da ovakvi bolesnici moraju češće da se kontrolišu u smislu razvoja infekcija, obzirom na uzimanje lekova koji slabe  imunološki odgovor. Treba posebno istaći da su biološki lekovi napravili pravu revoluciju u lečenju reumatoidnog artritisa jer u velikog broja bolesnika skoro potpuno mogu uvesti bolest u mirnu fazu-remisiju.

I na kraju na koji još način može da se doprinese olakšanju tegoba bolesnika sa ovom hroničnom i potencijalno onesposobljavajućom bolešću?

Procedure fizikalne terapije su sastavni deo lečenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom kako u aktivnoj tako i u fazi smirene bolesti – remisije. Primarni cilj je očuvanje funkcije zglobova u najvećem mogućem stepenu. U okolnostima kada nepovratno dođe do oštećenja pre svega velikih tzv. nosećih zglobova kukova i kolena ortopedska hirurgija putem ugradnje veštačkih zglobova sve više omogućuje ovim bolesnicima kvalitetan život.

 

 

 

Ostavite odgovor

Vaša email adresa neće biti objavljena. Obavezna polja su obeležena *