prof.stefanovic@mts.rs, mob: +381 65 8800 441
Reumatologija

Lupus – bolest za sva vremena

Lupus – bolest za sva vremena

Reč lupus kada se njome označava reumatska bolest izaziva medju ljudima nelagodnost i strah. O kakvom se oboljenju radi i da li je opravdan strah od njega?

Lupus na latinskom jeziku znači vuk. Na ovaj način su doktori u prošlosti označavali prisustvo crvenkastih promena na koži najčešće lica ali i drugde po telu,  koje su u najtežim slučajevima ostavljale veoma ružne ožiljke (izgled ugriza vuka). Još u  prošlom veku, stečena iskustva su pokazala da ovo oboljenje ne zahvata samo kožu već i unutrašnje organe. Da oboljenje nije tako retko najviše dokaza je pružila upotreba karakterističnog testa – nalaz tzv. Lupus ćelija u krvi, koga su grupa lekara uveli krajem pedesetih godina u Mayo klinici u Americi. To je omogućilo da se bolest prepoznaje i u osoba bez jasnih simptoma i znakova.

Tako se došlo do saznanja da postoje dva oblika bolesti  i to kožni (diskoidni) koga karakterišu promene različitog izgleda i koga leče specijalisti za kožne bolesti i sistemski koji može zahvatiti bilo koji ili više unutrašnjih organa i koga leče specijalisti interne medicine različitih subspecijalosti (reumatolog, imunolog, nefrolog itd)

Koje su osnovne odlike ove ne izgleda  samo jedne,  nego“ više bolesti u jednoj“ ?

Vi ste u potpunosti u pravu. Danas se smatra da se radi o sindromu ( skup simptoma i znakova bolesti) koji je kao lepeza različitih poremećaja: na jednoj strani je kožni oblik koji veoma retko prelazi u sistemski, zatim u blagom stepenu mogu biti istovremeno zahvaćeni koža, zglobovi i serozne ovojnice pluća i srca (serozitis). Na drugom kraju lepeze su najteži oblici potencijalno smrtonosni sa zahvatanjem bubrega i mozga. Zato i ne čudi da je jedan lekar svetskog glasa rekao da je interna medicina deo lupusa. Dakle, pred nama je veliki izazov da pravovremeno prepoznamo bolest, procenimo  njenu težinu  i otpočnemo najoptimalniju terapiju.

Šta izaziva lupus?

Danas još uvek sa sigurnošću ne možemo da tvrdimo koji su uzroci ove bolesti. Ono što je evidentno je da više faktora učestvuje u njenom ispoljavanju: nasledna sklonost, hormoni, stres itd. Redosled dogadjaja je taj da u predisponirane osobe pod uticajem najverovatnije faktora iz spoljne sredine dolazi do ispoljavanja serije grešaka u funkcionisanju imunološkog sistema čiji je zadatak da štiti organizam od štetnih agenasa iz spoljne sredine. One se ispoljavaju usmeravanjem imunnološkog sistema ka svojim tkivima i organima i ispoljavanjem autoimunskih poremećaja koji su najvažnije obeležje bolesti.  Stvaraju se tzv. autoantitela (proteini koji se vezuju za – odnosno uslovno rečeno napadaju sopstvena tkiva) a i pojedine ćelije imunološkog sistema dobijaju ulogu „kamikaza “ i takodje se pridružuju ovom napadu. U okolnostima ovog čudnog rata koji je organizam poveo protiv samog sebe dolazi i do manjih ili većih gubitaka (oštećenja tkiva i organa) kao posledica procesa zapaljenja koje zahvata prevashodno zidove krvnih sudova kože, bubrega, zglobova, pluća i drugih organa. Medjutim na sreću naš organizam ima veliku sposobnost ozdravljenja tako da predhodno pomenuti procesi uz efikasnu terapiju ne moraju da ostave trajne štetne posledice.

Naveli ste na početku da se ranije mislilo da je lupus retka bolest, a da je otkriće testa lupus ćelija to shvatanje opovrglo. Šta kažu činjenice?

Lupus je češće ili redje prisutan na gotovo svim geografskim područjima. Generalno uzev prema istaživanjima u Engleskoj ispoljava se u 36 od 100.000 osoba bele puti. U osoba tamne puti je sedam puta češći tako da rasa figurira kao predisponirajući faktor za pojavu bolesti.  Prema zvaničnim podacima u svetu boluje od ove bolesti oko 5 miliona ljudi. Izvesno je  da  se lupus danas češće i lakše prepoznaje nego ranije prevashodno zahvaljujući primenom različitih testova iz krvi kojima se otkrivaju  poremećaji u radu imunološkog sistema.

Na početku ste napravili interesantno poredjenje  izmedju karakteristika bolesti i ćudi životinje – vuka. Šta ste sa time mislili?

Lupus je bolest koja je ime dobila po sličnosti nekih promena na koži i ugriza vuka. Medjutim i tok same bolesti često može biti nepredvidiv i time zbunjivati i lekara i pacijenta. Žene obolevaju u proseku 9 puta češće nego muškarci i to uglavnom u reproduktivnom periodu. Bolest može početi veoma teškom kliničkom slikom i to visokom temepraturom, otokom i bolovima u gotovo svim zglobovima  i znacima popuštanja rada srca i bubrega koji ozbiljno ugrožavaju život obolelog. Sa druge strane u nekih bolesnika bolest je postepena i sa blagim manifestacijama pa protekne nekoliko godina do postavljanja dijagnoze. Takodje bolest može u svom početku imitirati druge reumatske bolesti, pojedine infekcije ili čak maligna oboljenja krvi.

Rekli ste da bolešću mogu biti zahvaćeni različiti organi. Kako je onda prepoznati?

Već sam govorio  o šarolikosti simptoma i znakova bolesti koje se mogu ispoljiti u ovih bolesnika. Sada ću prvo da istaknem  najčešće, koje bolesnik može i sam da lako prepozna. Najkarakterističnije su kožne promene medju kojima leptirasti eritem na licu, prisustvo „ranica“ u usnoj duplji,  okruglic crvenkasti pečati po koži sa beličastim ljuspama – diskoidni lupus i fotosenzitivnost. Crvenilo na obrazima i korenu nosa (oblika leptira) uz poštedu nazolabijalnih brazdi je „zaštitni znak“  bolesti. Takodje u ovih osoba prisutna je izrazita preosetljivost  kože pri izlaganju sunčevim zracima (fotosenzitivnost). U preko četiri petine bolesnika se ispoljavaju bolovi i/ili otoci perifernih zglobova a u manjem broju smetnje cirkulacije u predelu prstiju šaka i stopala (bledilo kože pri izlaganju hladnoći – fenomen Rejno). Zahvatanje krvnih sudova bubrega i centralnog nervnog sistema zapaljenskim procesom dovodi i do oštenjenja strukture i funkcije ovih organa. To se  može manifestovati otocima ekstremiteta, povećanim krvnim pritiskom, glavoboljama, depresijom i paralizom pojedinih nerava.

Da li su lupus ćelije još uvek značajan test za utvrdjivanje bolesti?

Iako je saznanje o njima široko rasprostranjeno pa i većina lekara traži da se ovaj test učini pri sumnji na lupus, moje mišljenje je da on  ima samo istorijski značaj prevashodno zbog toga što je danas na raspolaganju čitava paleta mnogo specifičnijih imunoseroloških testova. Drugo je pitanje da li su nam na ovim prostorima dostupni u svakodnevnoj praksi.

Na koje testove mislite?

Prevashodno mislim na testove kojima se otkriva prisustvo autoantitela u krvi. Medju njima poseban značaj imaju tzv. antinuklearna antitela i antitela prema dvostrukolančanoj dezoksiribonukleinskoj kiselini (ANA i Anti ds DNA). Mada su pomenuti medicinski izrazi rogobatni stvar se može pojednostaviti ako se kaže da su pomenuta autoantitela usmerena prema strukturama ćelijskog jedra. Prisustvo ovih autoantitela se odredjuje metodama indirektne imunofluorescencije, radioimunotestom i tzv. ELISA testom. Neka od ovih autoantitela imaju i prognostički značaj jer se na osnovu promene u njihovoj koncentraciji a i nekih drugih belančevina u krvi kao što je komplement može predvideti dalji tok bolesti.

Očigledno nije uvek lako prepoznati lupus. Da li se slažete sa ovom konstatacijom ili imate neke skrivene adute?

Kada ste spomenuli skrivene  adute prepričaću vam interesantno mišljenje poznatog savremenog engleskog reumatologa i imunologa Davida Ajzenberga. On je sistemske bolesti vezivnog tkiva gde spada i lupus uporedio sa špilom karata u kojima svaka karta označava pojedinu manifestaciju bolesti kao što su upala zglobova, promene na koži, oštećenje bubrega, poremećaj cirkulacije prstiju šaka i stopala itd i jednu genetsku karakteristiku imunološkog sistema. Životna igra je jednostavna i u njoj bolesnik „izvlači „odredjen broj karata iz špila, a kombinacija pojedinih manifestacija bolesti i genetskih karakteristika imunološkog sistema  na izvučenim kartama označava i samu bolest. Time je Ajzenberg hteo da istakne i medjusobnu sličnost ovih bolesti i mogućnost preklapanja njihovih manifestacija. Nema sumnje da je poredjenje simpatično i duhovito. Jedino nije odao tajnu u čijim je rukama špil karata. No šalu na stranu danas nam za postavljenje dijagnoze sistemskih bolesti vezivnog tkiva a stim i lupusa značajnu pomoć pružaju dijagnostički ili klasifikacioni kriterijumi donešeni od strane Američkog udruženja reumatologa. Tako je za dijagnozu lupusa potrebno da bude prisutno trenutno ili tokom vremena 4 od 11 kriterijuma koji ustvari označavaju najvažnije manifestacije bolesti i testove iz krvi.

Došli smo i do terapije lupusa. Kako se danas leči ova bolest, odnosno u kojoj meri možemo biti optimisti u pogledu uspeha lečenja?

Značajne pomake u terapiji ove bolesti ću ilustrovati podacima koji se odnose na preživljavanje u poslednjih pet decenija. Tako je godine 1955. petogodišnje preživljavanje bilo samo u polovine bolesnika a danas gotovo svi prežive 5 godina od pošetka bolesti. Šta više, danas, preko 80% bolesnika preživljava 15 godina od početka bolesti. Medjutim ovi podaci govore da je za relativno mali broj obolelih lupus i danas smrtonosna bolest a najčešći uzroci smrti  danas su komplikacije prerane ateroskleroze na kardiovaskularnom sistemu i infekcije.  U pristupu terapiji ovim bolesnicima ističemo značaj opštih mera higijensko-dijetetskog režima života kao što su izbegavanje premora, stresa i direktnog izlaganja ultravioletnom zračenju. Veoma je važno da se pri izlaganju suncu koriste kreme za kožu sa visokim zaštitnim faktorom (preko 50). Takodje treba prilagoditi način ishrane upotrebom namirnica bogatih nezasićenim masnim kiselinama. Treba naglasiti i da je potreban oprez sa hormonskom kontracepcijom, primenom hormonske terapije posle menopauze i pri primeni vakcina.

Da li su lekovi koji se koriste u terapiji lupusa štetni?

Pravilan odgovor na ovo pitanje je da su oni neosporno korisni ali mogu da imaju i neželjene efekte. Da budem potpuno precizan. U lečenju lupusa potrebno je primeniti i sistemsku antizapaljensku terapiju. Osnova te terapije su lekovi koji se nazivaju glukokortikoidi i koji  u terapiju zapaljenskih reumatični bolesti uvedeni pre više od pola veka. Neki čak i dele terapiju reumatoloških bolesti na period pre i posle uvodjenja glukokortikoida jer je njihova primena dovela do prave revolucije i značajno pospešila ishod lečenja. Inače glukokortikoidi su sintetska kopija hormona koje luči kora nadbubrežnih žlezda. Oni mogu biti dobre sluge ali i zli gospodari. Treba ih primenjivati racionalno i pri tom imati na umu mogućnost pojave neželjenih efekata (gojaznost , strije, metabolički poremećaji, katarakta itd) u slučaju dugotrane terapije visokim dozama. Stoga je neoibično važno što je moguće pre preći na tzv. alternativni način primene odnosno uzimati lek svaki drugi dan. Za blage oblike takozvnanog kožno-zglobnog lupusa primenjujemo male doze glukokortikoida i antimalarik. Antimalarik zato što ta grupa lekova ispoljava antizapaljenska svojstva. Danas se smatra da svaki bolesnik sa lupusom treba da prima antimalarik bilo resohin ili dihidrokihlorokin. Za teške oblike bolesti sa zahvatanjem bubrega i mozga nephodna je primena imunosupresivnih lekova (citostatici) najčešće u velikim tzv. pulsnim dozama jednokratno mesečno. U tu svrhu su razvijeni protokoli lečenja pulsnim dozama glukokortikoida i citostatikom ciklofosfamidom. Unatrag nekoliko godina realna alternativa i sa manje neželjenih efekata ovakvoj citostatskoj terapiji je primena novog imunosupresivan preuzetog iz protokola koji se daje posle transplantacije organa-mikofenolat mofetila. Pre 4 godine u Americi je odobren za primenu i biološki lek belimumab koji je namenjen bolesnicima koji ma je potrebna visoka doza glikokortikoida u terapiji i u kojih su prisutna autoantitela u visokoj koncentraciji. U svakom slučaju terapija lupusa je individualna ali i doživotna a uspeh lečenja u velikoj meri zavisi od saradnje lekara i bolesnika.

Da li pacijentkinje sa lupusom mogu da planiraju potomstvo?

Iako su prisutne kontroverze  pa i zablude medju pacijentima pa čak i pojedinim lekarima činjenice govore sledeće. Lupus ne utiče na plodnost sem u izuzetnim okolnostima (amenoreja kao posledica težine bolesti ili terapije). Sama trudnoća predstavlja odredjen rizik za bolesnice sa lupusom a sama bolest može negativno da utiče na plod. Medjutim  u današnje vreme trudnoće u lupusu ne treba da se plaše niti bolesnica niti lekar jer uz multidisciplinaran pristup (redovne kontrole reumatologa, imunologa, ginekologa a po potrebi i drugih subspecijalnost) ishod je gotovo uvek povoljan.

Ostavite odgovor

Vaša email adresa neće biti objavljena. Obavezna polja su obeležena *